Citater fra Havarikommissionens (HCLJ) rapport efter ulykken (Generelt)

af Mo 568 @, søndag 17. januar, 2021, 03:14 (110 dage siden) @ Henrik Hansen

Der er rigtig mange som mener at vinden var årsagen. Det var den ikke. Havarikommissionen har dokumenteret at en korrekt låst trailer ikke kan blæse af en lommevogn. Årsagen var at trailere ikke var låst, som følge af mangelende smøring af låsen på skamlen.

Jeg har samlet de citater fra Havarikommissionens rapport som dokumenterer ovenstående (tekst i kursiv er et direkte citat fra rapporten):

side 153/181:
”Vind som det forekom på ulykkestidspunktet og –stedet, ville ikke kunne blæse sættevognstraileren fri af skammel og lommevogn” (forudsat at traileren er låst korrekt)

”På det foreliggende grundlag kan det konstateres, at sættevognstraileren ikke har været låst korrekt fast til skamlen.”

side 154/181:
”Der blev fundet yderligere 2 skamler, der ikke var låst på godstoget, der var involveret i ulykken.”

side 154/181 nederst:
”Årsagen til at skamlen ikke automatisk låste tilstrækkeligt, blev sporet til træghed i bevægelsen af udløserarmen, samt forbundne arme med omdrejningspunkter (primært udløserarm og –bøsning)”.

side 155/181:
”Producentens manual beskrev smøring hver 4. måned med litiumbaseret fedt. Derudover blev der lagt specielt vægt på ”All parts of the locking mechanism” (skulle smøres).

”Skammelpladens underside, med bevægelige dele, bar tydeligt præg af manglende smøring. Skammelpladen var slidt og defekt.”

”Opgaven med smøring af alle låsemekanismens bevægelige dele er ikke klart identificeret og placeret”.

”Smøring af skamlens bevægelige dele bliver ikke betragtet som regelmæssigt vedligehold af hverken ECM-enheden (det EU godkendte værksted), ihændehaveren (DB Cargo AG) eller jernbanevirksomheden (DB Cargo Scandinavia), til trods for at producenten i alle versioner af vedligeholdelsesmanualen direkte angiver, at manglende smøring kan være sikkerhedskritisk.”

”Den overordnede konklusion er, at der ikke har været tilstrækkelig opmærksomhed på hvordan og af hvem de bevægelige dele på skamlens låsemekanisme skal smøres. Hvis denne smøring ikke er udført korrekt, angiver skammelproducenten at manglende smøring kan være af sikkerhedsmæssig betydning, og dermed at låsemekanismen risikerer ikke at være funktionsdygtig og at sættevognstraileren dermed ikke er låst til lommevognen.
Medarbejdere som arbejdede med læsning, losning og reparation af skamler har givet udtryk for at smøring af skammel ikke opfattes eller betegnes som sikkerhedskritisk, og de betragtede smøringer som en operationel opgave”

Uagtet at rapporten er fyldt med fakta som dokumenterer at den bagvedliggende årsag er manglende smøring, af låsen, fremgår det ikke af konklusionen. I forhold til DB Cargo kommer HCLJ kun med en diffus Anbefaling 2:

”Havarikommissionen anbefaler, at Trafik- Bygge- og Boligstyrelsen sikrer at sikkerhedsledelsessystemet hos DB Cargo Scandinavia A/S fremadrettet indhenter sikkerhedsrelevant viden hos medarbejdere og andre involverede, og håndteret dette i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem".

Det er ikke overraskende at der igen den 13. januar var et tilløb til et alvorligt uheld. Rapporten fra HCLJ fastslår nemlig ikke, hvem der har ansvaret for regelmæssig smøring af låsene, og der er ingen dokumentation for at DB Cargo Scandinavia har implementeret de risikoreducerende tiltag, til imødegåelse af fremtidige hændelser, som blev iværksat i Action Plan fra European Railway Agency - Joint Network Secretariat, den 26. april 2019.


Hele emnet:

 RSS Feed af emne

Billeder, rettelser og tilføjelser til denne side modtages med tak







Copyright © 2021 Jernbanen.dk - Alle rettigheder forbeholdes - Om Jernbanen.dk - Kontakt redaktionen